La hipnosis preoperatoria

La hipnosis preoperatoria, es empleada en la disminución del dolor, durante y post operatorio. Es una herramienta terapéutica, que debe ser empleada por profesionales calificados. Mejora el funcionamiento del sistema inmunológico, disminuye la necesidad de medicación.

La hipnosis en una herramienta terapéutica, y debe ser aplicada por un profesional calificado. Como herramienta integrada a un proceso terapéutico, se ha empleado en preparación operatoria en pacientes de cirugía.
Mejora la efectividad del sistema inmunitario, ayuda a reducir la medicación, disminuye la presión arterial, favorece la recuperación post-quirúrgica: recuperación de la fuerza muscular, vómito post operatorio, fatiga, etc. disminuye el tiempo de tratamiento.

Fenomenología de la hipnosis preoperatorio:

Hay cierto consenso en que la aplicación de hipnosis favorece la aparición de fenómenos psicológicos y psicofisiológicos.

Hipersugetionabilidad

Aumento en la capacidad de imaginación. 
Mayor implicación emocional hacia situaciones imaginadas por el sujeto, o sugeridas por el profesional.

Focalización de la atención en una situación estimular restringida. Distorsión de las variables psicológicas del tiempo y el espacio. Automaticidad del comportamiento.

Disminución de la capacidad de análisis lógico-racional, y crítico de las situaciones, facilitando la vivificación de situaciones imaginadas.

Sensación de relajación profunda, pese a la coexistencia de una mayor actividad fisiológica.
Alteraciones fisiológicas en relación directa con las sugestiones, facilitando el proceso de analgesia y anestesia. Amnesia e hipernesia.

Fisiología de la hipnosis preoperatorio:

Sistema nervioso autónomo, se da una disminución de la actividad electrotérmica. La tasa cardiaca aumenta a principios del proceso, y luego disminuye, a lo largo de la sesión. El flujo y la presión sanguínea experimentan variaciones, aumenta el primero, y disminuye la segunda.

Temperatura periférica de la piel, en principio aumenta, sobre todo en sugestiones de relajación,
El ritmo respiratorio y el consumo de oxígeno, disminuyen.
La actividad electromiográfica: el tono muscular se reduce, relacionado con las sugestiones de relajación.

El sistema nervioso central, se produce una mayor atención dirigida hacia procesos internos, que a la estimulación ambiental.

Se ha comprobado que existen diferencias entre sujetos alta y escasamente hipnotizables.

Diferenciación hemisférica:

Se da un incremento en la actividad hemisférica derecha, que está relacionada con el procesamiento de la información espacial, la propiocepción, la información paraverbal, aspectos emocionales, atención difusa, y otros.
Actualmente se advierte que la preponderancia hemisférica depende de las tareas que se administren durante la hipnosis.

La diferenciación interhemisférica, sería un objetivo a conseguir, y no un fenómeno específico de la hipnosis. Se consigue administrando sugestiones dirigidas a incrementar la actividad del hemisferio derecho (relajación, imaginación, atención difusa, información espacial, holística y propioceptiva), y ampliando la comunicación paraverbal.

Estudios con potenciales evocados:

No se han encontrado patrones diferenciadores entre la vigilia y la hipnosis, mediante el registro de respuestas eletrocorticales evocadas.
Pero se encontraron diferencias importantes entre sujetos muy hipnotizables y sujetos poco hipnotizables, en las modalidades perceptivas.

Aspectos neurofisiológicos: Gruzelier (1988), planteó una concepción en que la hipnosis es un proceso de varias fases, en las que se alterna la dominancia interhemisférica, y la inhibición de las regiones frontales y cnetrales del neocórtex, que aparejaría una reducción del estado de vigilia, reducción de la capacidad crítica, y otras funciones cognitivas asociadas al procesamiento de la información.

Y una activación de las regiones posteriores, favorecería la imaginación vívida y realista, y el componente emocional.

Crawford (1989) intenta explicar las diferencias individuales de respuesta a la hipnosis con base fisiológica, encontrando que los individuos altamente sugestionables poseen una mayor capacidad de filtrado atencional, relacionado con el sistema límbico y las áreas frontales implicadas en los procesos atencionales.

Tienen una gran capacidad de atención sobre los estímulos relevantes, y no sobre los superfluos. Pueden cambiar más fácilmente de un hemisferio a otro, facilitando el procesamiento de la información.

¿Qué es la Programación Neurolingüística y de qué manera puede me puede ayudar?

¿Qué es la Programación Neurolingüística y de qué manera puede me puede ayudar?

Algunos principios básicos que nos ayudarán a comprenderla y a aplicarla en nuestras vidas son:

Las programaciones limitantes, dadas por experiencias previas, nos impiden triunfar y se deben a que posiblemente en el pasado se han tenido aprendizajes perniciosos que nos han condicionado a no intentar sobreponernos al fracaso; creando pretextos, excusas y justificaciones que nos impiden tratar nuevamente para lograr lo que deseamos; para atraer la felicidad, el éxito y la prosperidad.

Hoy en día la PNL (Programación Neurolingüística) es un instrumento poderoso para reprogramar nuevamente la mente e introducirle información acerca de todos los principios que rigen nuestra mala experiencia, para así desbloquear esas falsas creencias que se arraigaron en nuestra mente y que no nos permiten tomar las acciones que conlleven los resultados que deseamos. 

La PNL parte de la teoría constructivista, que define la realidad como una invención y no como un descubrimiento. Se basa en el hecho de que el ser humano no opera directamente sobre el mundo real en que vive, sino que lo hace a través de representaciones mentales del mismo, que determinan la forma en que cada individuo percibe el mundo. 

Proporciona herramientas y habilidades para el desarrollo en comunicación y re-programación de actitudes. 

Promueve la flexibilidad del comportamiento, la creatividad y la comunicación, el pensamiento trascendental y una comprensión de los procesos mentales, tanto para el desarrollo individual como para la optimización de cada grupo humano.

"La PNL es un sistema para preparar -programar-, sistemáticamente nuestra mente -neuro-, y lograr que comunique de manera eficaz lo que pensamos con lo que hacemos -lingüística-, logrando así una congruencia y comunicación eficaz a través de una estrategia que se enfoca al desarrollo humano." (Iglesias, 2009)

CONCEPTOS BÁSICOS:

• Programación: se refiere a nuestra aptitud para producir y aplicar programas de comportamiento.

 

• Neuro: se refiere  a  las percepciones sensoriales que determinan nuestro estado emocional subjetivo.

• Lingüístico: se refiere a los medios de comunicación humana, tanto verbal como no verbal.

La PNL define tres elementos como constituyentes claves de la conducta humana:

• El sistema nervioso (el soporte neurológico).

• El lenguaje que sirve para la comunicación externa e interna (con uno mismo) es verbal y no  verbal.

• La conducta que se puede aprender.

La PNL explica el proceso de aprendizaje de un proceso en una serie de etapas por las que pasa el individuo que aprende:

1. Incompetencia inconsciente.- (No se sabe qué es un automóvil y, mucho menos conducirlo).
2. Incompetencia consciente.- (momento en el que más se aprende. El conductor es consciente de que no sabe conducir y lo intenta).
3. Competencia consciente.- (El conductor ya sabe conducir y presta demasiada atención al proceso como embrague, intermitentes, palanca de cambio de velocidades…).
4. Competencia inconsciente.- (Se libera la atención del consciente. El individuo realiza la acción sin ser prácticamente consciente y puede dirigir así su atención para otras cosas. Así vemos a un conductor hablar, escuchar música, fumar, etc. mientras conduce).

Referencias:

• Introducción a la Programación Neurolingüística, ¿para qué sirve? ¿cómo funciona, Thies Stahl, Ed. Paidós, España, 2000.

• Optimicemos la Educación con PNL Programación Neurolingüística: Su aplicación, Guadalupe G. Gómez Pezuela, Ed. Trillas, México, 2007.

• Programación Neurolingüística para Dummies, Romilla Ready, Ed. Norma, Colombia, 2008.

Estudia cómo nos comunicamos con nosotros mismos -comunicación intrapersonal- y cómo nos comunicamos con otros -comunicación interpersonal-

Psicoterapia Ericksoniana

La Psicoterapia Ericksoniana se basa en la generación de estados focalizados de conciencia (trance hipnótico).

Los estados focalizados se alcanzan aplicando técnicas diversas:

Concentración en la respiración,
Plática metafórica,
Visualización selectiva,
Plática confucional, etc.

En estos estados focalizados de conciencia es mucho más rápido y fácil procesar las problemáticas, ya que se estimula al neocortex cerebral con las señales apropiadas que impiden la generación de resistencias.

Una de las piedras angulares del enfoque ericksoniano es la aceptación y utilización de las pautas de conducta y experiencia del paciente (y también de las pautas de interacción social y familiar).

Esto supone oír lo que el paciente presenta en terapia, descubriendo y usando estas pautas al servicio del cambio.

¿Qué tipo de problemáticas son más fáciles de trabajar con este enfoque?

Depresión                                           Estrés                        Ansiedad
Timidez,                                               Fobia Social              Fobias

Sexualidad                                           Problemas y trastornos de la sexualidad

Cambios en el comportamiento y las actitudes
Cambios en la relación con los seres queridos
Miedos   
                                                  
¿A qué tipos de personas es mejor aplicarles esta metodología de trabajo?

Aquellas que acepten un tratamiento que no esté enfocado, principalmente, en aspectos racionales, y que tengan capacidad de visualización.
 
Cambios

Con la utilización de la metáfora adecuada pueden llevarse a cabo cambios espectaculares en tiempos muy cortos.  A veces unas pocas sesiones (3 o 4).

Para problemáticas complejas o muy entrelazadas quizás sea necesario un número mayor de sesiones, todo depende de la disposición del interesado y  los temas a tratar.

Cada persona tiene diferentes tiempos de proceso y cambio.

Síndrome de Burnout - Estrés laboral

¿QUÉ ES EL SÍNDROME DE BURNOUT?

El Síndrome de Burnout (también llamado simplemente "Burnout" o "síndrome del trabajador quemado") es un tipo de estrés laboral conocido como crónico .

Esta patología, fue descrita por primera vez en 1969 y al principio se denominó "staff burnout", para referirse al extraño comportamiento que presentaban algunos oficiales de policía de aquella época. Posteriormente, en la década de los 70, se acuñó el término que conocemos hoy en día. En 1986, las psicólogas norteamericanas C. Maslach y S. Jackson definieron el Síndrome de Burnout como "un síndrome de cansancio emocional, despersonalización, y una menor realización personal, que se da en aquellos individuos que trabajan en contacto con clientes y usuarios".

El síndrome de Burnout (del inglés "burn-out": consumirse o agotarse) se caracteriza por un progresivo agotamiento físico y mental, una falta de motivación absoluta por las tareas realizadas, y en especial, por importantes cambios de comportamiento en quienes lo padecen. Éste cambio de actitud, relacionado generalmente con "malos modales" hacia los demás o con un trato desagradable, es una de las características clave para identificar un caso de Burnout.

Este síndrome suele darse con mayor frecuencia en aquellos puestos de trabajo relacionados con atención a terceros, como docentes, personal sanitario o personas que trabajan en atención al cliente y puede llegar a ser motivo de baja laboral, ya que llega un momento en que el empleado se encuentra física y mentalmente incapacitado para desarrollar su trabajo.

¿CUALES SON LOS SÍNTOMAS DEL BURNOUT?

Los síntomas del Síndrome de Burnout son muy similares a los síntomas asociados al estrés laboral de modo general, sin embargo, en el caso del Burnout pueden aumentar de intensidad, especialmente en lo relacionado con cambios de comportamiento o de carácter. Entre ellos, podemos encontrar:

Síntomas a nivel emocional

- Cambios en el estado de ánimo: Se trata de uno de los síntomas principales del Síndrome de Burnout. Es frecuente que el trabajador se encuentre irritable y de mal humor. En muchas ocasiones los buenos modales desaparecen y se generan conflictos innecesarios con clientes y usuarios. La suspicacia o "estar a la defensiva" y el sarcasmo suelen ser habituales. En algunas ocasiones este cambio de actitud se produce en un sentido totalmente diferente, en el que el trabajador simplemente muestra indiferencia hacia los clientes o usuarios, e incluso hacia los compañeros.

- Desmotivación: El trabajador pierde toda ilusión por trabajar. Las metas y objetivos dejan paso a la desilusión y al pensamiento de tener que soportar día tras día situaciones estresantes que superan su capacidades y cada jornada laboral se hace larga e interminable.

- Agotamiento mental: El desgaste gradual que produce el Burnout en el trabajador, hace que su resistencia al estrés sea cada vez menor, por lo que al organismo le cuesta cada vez más trabajo hacer frente a los factores que generan ese estrés.

- Falta de energía y menor rendimiento: Se trata de una consecuencia lógica del punto anterior; como el organismo gestiona de modo deficiente los recursos de que dispone, su capacidad de producción disminuye y el rendimiento por tanto baja. Además, toda situación de estrés laboral prolongada en el tiempo, produce a medio y largo plazo un deterioro cognitivo, lo que puede provocar pérdidas de memoria, falta de concentración y mayor dificultad para aprender tareas o habilidades nuevas.

Síntomas a nivel físico

Pero el Síndrome de Burnout no nos afecta sólo a nivel psíquico, entre los síntomas a nivel físico que produce, podemos encontrar:

- Afecciones del sistema locomotor: Es frecuente la aparición de dolores musculares y articulares, que se dan como resultado de la tensión generada por el estrés laboral y que por lo general están provocadas por contracturas musculares.

- Otras alteraciones psicosomáticas: como problemas gastrointestinales, cardiovasculares, afecciones de la piel, dolores de cabeza o cefaleas, mareos, alteraciones del apetito sexual y mayor riesgo de obesidad entre otros.

CONSECUENCIAS DEL SÍNDROME DE BURNOUT

Además de todos los síntomas vistos anteriormente, el Síndrome de Burnout puede tener consecuencias como las siguientes:

- Aumento del riesgo de alcoholismo o consumo de drogas: Se ha demostrado que el estrés laboral aumenta el riesgo de conductas perjudiciales, como el consumo alcohol, tabaco u otras drogas. En aquellos empleados en que el consumo ya estaba presente, la tendencia es a incrementar el consumo.

- Alteraciones del sueño: Al igual que otros tipos de estrés laboral, el "síndrome de burnout", puede producir dificultades a la hora de conciliar el sueño (insomnio), además, es frecuente que la persona tienda a despertarse repentinamente en varias ocasiones a lo largo de la noche, con el trastorno que ello ocasiona a quien lo sufre.

- Bajada de las defensas: El "síndrome del trabajador quemado" repercute negativamente sobre nuestro sistema inmunológico, haciendo que seamos más propensos a sufrir enfermedades infecciosas provenientes del exterior. Además un sistema inmune más débil prolongará la duración de las mismas una vez que las hallamos contraído e incluso puede provocar situaciones más graves.

Además, las consecuencias del "Burnout" se extienden más allá del propio empleado y llegan a afectar a su familia, amigos y pareja e incluso pueden ocasionar importantes pérdidas económicas a las empresas.

CAUSAS DEL SÍNDROME DE BURNOUT

Cualquiera de las siguientes causas puede desencadenar una situación de "Burnout", especialmente cuando se dan por largos periodos de tiempo y de modo continuado:

- Puestos relacionados con atención al público, clientes o usuarios: Se da en aquellos puestos de trabajo en los que el empleado se ve sometido a un contacto continuo con clientes o usuarios, y por consiguiente, a un gran número de quejas, reclamaciones o peticiones por parte de los mismos. Ésto puede generar grandes niveles de estrés en el trabajador y a la larga puede terminar por afectar a su conducta. En la mayoría de ocasiones, un cliente insatisfecho o descontento con el servicio prestado no suele ser demasiado agradable y ésto puede acabar "contagiando" la conducta del trabajador.

- Elevado nivel de responsabilidad: Algunos puestos de trabajo exigen un gran nivel de atención y concentración sobre la tarea realizada. El más mínimo error puede tener consecuencias desastrosas. Un ejemplo sería el del personal médico, de cuyas manos muchas veces depende la vida de un paciente. Se trata de profesiones sometidas a altos grados de estrés y por tanto propicias para sufrir el Síndrome de Burnout.

- Jornadas laborales o "turnos" demasiado largos: Otra de las causas del "Burnout" son las jornadas demasiado largas. Trabajos en los que el empleado debe mantenerse en su puesto por 10, 12 e incluso 16 horas, pueden aumentar drásticamente la posibilidad de padecer este síndrome.

- Trabajos muy monótonos: Paradójicamente, los puestos laborales aburridos, repetitivos o carentes de incentivos también pueden ser causa del Síndrome de Burnout. El trabajador no encuentra ninguna motivación en lo que hace y ésto le causa frustración y estrés. A nadie le gusta pasar cientos de horas al mes realizando una actividad que no le motiva en absoluto y con la que no se siente cómodo.

El estrés laboral y el Síndrome de Burnout, comparten la gran mayoría de sus causas, si desea más información puede consultar las causas del estrés laboral.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE BURNOUT

La clave para un tratamiento eficaz del Síndrome de Burnout es detectarlo en sus primeras fases, por lo que cuanto antes trabajemos en el problema tras identificarlo, antes seremos capaces de mantenerlo bajo control.

Por supuesto, la iniciativa en cuanto a su tratamiento puede provenir tanto del propio trabajador como de la empresa o institución para la que trabaja, por lo que es importante que haya una buena comunicación entre ambas partes y que se establezcan los mecanismos necesarios para detectar este tipo de casos en una etapa temprana, ya sea mediante la realización de cuestionarios o la medición de los niveles de cortisol del empleado.

En primer lugar, las técnicas de relajación como la meditación o la escucha de música relajante han demostrado ampliamente su eficacia para reducir la ansiedad y mejorar el modo en que los trabajadores se enfrentan al síndrome de burnout. De hecho está demostrado que éste tipo de prácticas aumentan la actividad de aquellas zonas del cerebro encargadas de las emociones positivas, por lo que su práctica regular hará que el trabajador encare los problemas de un modo mucho más productivo. 

En segundo lugar, no debemos olvidar la parte física del problema. El estrés y el burnout tienden a generar tensión muscular en determinadas zonas del cuerpo, como los hombros o el cuello, lo que a medio y largo plazo puede suponer la aparición de contracturas musculares, hernias discales y otro tipo de lesiones, agravando la situación. Por ello es importante realizar determinados estiramientos y ejercicios antiestrés como parte de la rutina diaria (e incluso como parte de la rutina laboral si es posible).

En tercer lugar, la práctica habitual de algún deporte (siempre adaptado a la condición física del trabajador) ha demostrado reducir notablemente los efectos del estrés en el organismo, como podemos ver en esta noticia. El deporte nos mantiene activos,mejorando la salud de nuestro corazón, músculos y huesos, además de ayudar a desconectar de nuestros problemas mientras se practica.

En cuarto lugar, no podemos olvidar los enormes beneficios que la ayuda de un profesional puede ofrecernos. De este modo, la terapia psicológica, ya sea individual o grupal, puede hacer que el trabajador desarrolle mecanismos eficaces para afrontar aquellas situaciones que le producen estrés y ansiedad.

Por último, llevar un estilo de vida saludable, evitando el tabaco y el alcohol o dormir las horas suficientes son sólo algunos de los consejos que pueden ayudar a combatir el estrés y el Síndrome de Burnout.

PROFESIONES PROPENSAS A SUFRIR BURNOUT

Determinadas profesiones, como los médicos, los enfermeros y los docentes, presentan ciertas características que las convierten en candidatas de ideales frente a este síndrome:

Síndrome de Burnout en enfermería y medicina

El Síndrome de Burnout es un mal muy común entre los profesionales sanitarios. En general, la elevada burocratización de las instituciones sanitarias hace que presenten una baja capacidad de innovación o cambio.Ésto se traduce en una baja flexibilidad laboral, lo que dificulta enormemente la posibilidad de adptar medidas orientadas a optimizar o redistribuír la carga de laboral entre los trabajadores.

Por otra parte, en muchos casos los médicos y profesionales de enfermería sufren un "choque con la realidad" para el que su formación teórica no les ha preparado. Ésto produce un desequilibrio entre la situación real a la que deben hacer frente y sus expectativas iniciales.

Determinadas variables del entorno, sobre todo en el ámbito hospitalario, pueden provocar un gran nivel de estrés en estos profesionales. Factores como la sobrecarga laboral, la presencia de ruidos molestos o el hacinamiento propio de algunos centros sanitarios son buenos ejemplos de ello.

Uno de los aspectos clave del Síndrome de Burnout en médicos y enfermeros es el hecho de tener que tratar con un gran número de pacientes a lo largo de la jornada. Estos pacientes por lo general se encuentran de mal humor debido a factores que escapan del control del personal sanitario, como por ejemplo largos de tiempos de espera. Tratar con gente irritable y malhumorada, que paga su frustración con el profesional acaba generando un "efecto contagio" en el propio tranbajador.

Otro aspecto importante, a menudo olvidado, respecto de este "efecto contagio" es el que se produce entre los propios trabajadores sanitarios. De el mismo modo que la ilusión, la alegría o la motivación se contagian, el pesimismo, la desilusión y la apatía también.

Por último, no podemos olvidar que estos profesionales se encuentran expuestos de modo continuo al sufrimiento y al dolor ajenos, por lo que están sometidos a una enorme presión emocional. Además, en muchas ocasiones la vida de otra persona depende de sus decisiones y sus acciones lo que supone una fuente de presión difícilmente igualable.

Síndrome de Burnout en docentes - El "Síndrome del profesor quemado"

El síndrome de Burnout es un mal muy frecuente en los profesionales de la educación.

No es inusual ver profesores que siendo jóvenes mostraban una gran vitalidad y pasión por su labor, pero que con el paso de los años han perdido toda motivación, se muestran fácilmente irritables o muestran evidentes signos de ansiedad y rechazo frente a cada nueva jornada de trabajo.

Al contrario de lo que mucha gente cree, el trabajo del docente no termina en el aula; también deben corregir trabajos, exámenes, planificar sesiones, preparar materiales para utilizar en clase o reunirse con el resto del equipo docente para tratar diversos asuntos. Todo ello contribuye a aumentar su carga laboral de modo considerable, lo que sin duda es un factor de estrés considerable.

Por otra parte, hemos asistido a un cambio del modelo educativo, en el que el profesor ha perdido la autoridad que tradicionalmente la sociedad le otorgaba, pasando de ser una figura sumamente respetada (e incluso a veces temida), a otra radicalmente opuesta (sin término medio), que carece de recursos de autoridad y es objeto de burlas y vejaciones frecuentes por parte de sus alumnos. Además, en muchas ocasiones, los padres o tutores del alumno increpan e incluso agreden físicamente al docente por suspender o castigar a su hijo, lo que termina por generar un gran desgaste emocional.

La falta de recursos formativos para aprender a manejar a este tipo de situaciones, como alumnos o grupos conflictivos, es otra de las causas de que el Síndrome de Burnout sea tan popular entre el profesorado, pues el profesor se ve en ocasiones indefenso e incapaz de controlar el orden de una clase, lo que acaba provocando una profunda frustración, que día tras día, año tras año, va generando en él una huella psicológica difícil de borrar.

Por todo ello, no es de extrañar que el personal docente muestre unas de las más altas tasas de ausentismo y baja laboral por depresión.

¿Padeces el Síndrome de Burnout? Acude a la Fundación de Cuidados Paliativos, nosotros podemos ayudarte a sentirte mejor así como disminuir el estrés y mejorar tu calidad de vida.

Manejo del Dolor Moderado a Severo

Dr. Eduardo Caceres Graziani

Médico Algólogo

Preguntas como ¿ Qué es el dolor? y ¿Cómo se origina? han estimulado la investigación en el manejo del dolor desde siempre. De igual forma, diversas culturas han hecho múltiples propuestas acerca de las múltiples propuestas acerca de las medidas para aliviarlo. Hoy disciplinas como la neuroanatomía, la neurofisiología, la farmacología y la biología molecular han contribuido enormemente a encontrar mejores estrategias y fármacos, y han ayudado a entender las modulaciones centrales y la sensibilidad al dolor, así como por qué los receptores opioides son la base para el control del dolor severo y cómo éstos en conjunto con drogas coadyuvantes combaten el dolor moderado a severo. 

El dolor integra experiencias previas ante estímulos semejantes, los procesa conscientemente y los matiza con un tono afectivo. Está percepción definitivamente no es placentera  y su carácter, sea sensorial o emocional, resulta desagradable y está relacionado con destrucción tisular. De acuerdo con la intensidad surge una respuesta que incluye una dimensión funcional, donde participan el sufrimiento y la conducta dolorosa. La tolerancia al dolor es la capacidad de resistencia a un estimulo doloroso sin generar respuestas automáticas en la que interviene el umbral doloroso. La intensidad de dicho  dolor se mide con escalas visuales, actualmente consideradas en algunos centros de alta especialización como el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).

VALORACIÓN DEL DOLOR

Los pacientes tienen que ser considerados como la principal fuente de información y por ello deben utilizarse instrumentos de evaluación fáciles y breves que documenten con credibilidad la intensidad y el alivio, facilitando su correlación con otras dimensiones del dolor, por ejemplo, el estado de animo. Así mismo, es fundamental tener en cuenta la siguiente nemotecnia:

• a) Averiguar y  medir sistemáticamente el dolor.
• b) Basarse en los informes del paciente y la familia. Así se contará con respuestas que aliviaran el dolor.
• c) Capacitar a los pacientes y familias a fin de que todos puedan controlar de la mejor forma posible los imprevistos.
• d) Escoger la forma más apropiada para el manejo del dolor en el entorno familiar. Uno de los grandes conflictos es el temor del paciente a verse inmerso en un callejón sin salida y a sufrir un dolor agudo permanente.

USO DE LA ESCALERA ANALGÉSICA

La Organización Mundial de la Salud ( OMS) diseño un método simple y efectivo para obtener una terapia razonable en el control del dolor, sobre todo si este es de tipo moderado a severo ( incluido el agudo temporal y el agudo permanente, presentes en el cáncer). Este método resulta efectivo si se adecua la escala analgésica, ya que así puede manejarse un 90 por ciento de los casos. Según la OMS, el paciente debe, desde un inicio, conservar la autonomía, pues el aspecto emocional forma parte del dolor. Debe  sentir  que puede ser  autosuficiente, y entre las recomendaciones para dosificar están;  mantener una vía oral , un horario, una forma escalonada e individualizada, así como una atención detallada.

 En el primer peldaño de esta escalera cuando el dolor es de leve a moderado, está permitido el uso de antiinflamatorios  y algunos coadyuvantes, que pueden aumentar la eficacia analgésica. En el segundo peldaño, cuando el dolor persiste o aumenta, se puede agregar el AINE un opioide débil. En el tercer peldaño, si el dolor es de moderado a severo y persiste, debe añadirse un opioide más potentes incrementar las dosis de los débiles ya existentes.

El tratamiento del dolor persistente relacionado con cáncer incluye la administración- con horario- de dosis adicionales denominadas de rescate. En caso de opioides fuertes, se debe administrar 10 por ciento de la dosis en 24 horas; si son débiles, 25 por ciento durante el mismo lapso.

DOLOR, EL QUINTO SIGNO VITAL (Enf. Pablo Ismael Atadía, 2007)

Dolor, el quinto signo vital.  

Conceptos Generales en la Valoración y tratamiento del Dolor
Enf. Pablo Ismael Atadía



1. Conceptos del Dolor o Algesia

El dolor es una experiencia sensorial y emocional, desagradable, asociada o no con el daño real o potencial de los tejidos y descrito en términos de dicho daño. (I.A.S.P, 1990).
Es todo aquello que el paciente refiere como “dolor”, es decir que es una experiencia subjetiva y que tiene una respuesta individual. (McCaffery, 1992)
Esto nos hace pensar que siempre debemos creerle al paciente cuando éste refiere dolor y no subestimarlo.
El dolor según su duración y en relación a la patología de base puede ser AGUDO (provocado por ejemplo por urgencias cardiovasculares, abdominales, lesiones traumáticas, post-operatorios, etc…) ó CRONICO (Cáncer, Enf. articulares, migrañas, neuropatías y neuralgias)

El dolor ya sea agudo o crónico tiene 2 componentes fundamentales ya que sus vías nerviosas trasmiten esa información a los centros cerebrales del tálamo y córtex motor y del sistema límbico e hipotalámicas, los mismos se denominan:

¨ Algognosia = Componente sensorial del dolor.
¨ Algotimia = Componente motivacional y afectivo del dolor.

A nivel del córtex genera respuestas simpático-adrenérgicas en el sistema nervioso autónomo como:
¨ Aumento de la FC
¨ Aumento de la TAS
¨ Aumento de la FR
¨ Diaforesis
¨ Náuseas y vómitos
¨ Palidez
¨ Midriasis



La respuesta emocional inducida por los centros del sistema límbico, donde se hallan sustancias que influyen en el estado de ánimo y en las emociones, puede manifestarse como:
¨ Excitación e Irritabilidad
¨ Inquietud y Ansiedad
¨ Inmovilidad ,quejidos
¨ Aumento de la rigidez
¨ Aumento del estado de alerta.

En cuanto a lo que determina la subjetividad (es decir lo que cada persona puede sentir con un estimulo doloroso) se deben recordar los sig. Conceptos:

¨ Umbral: Que es la mínima intensidad de estímulo que se requiere para experimentar dolor.

¨ Tolerancia: Que es la mayor intensidad de dolor (estímulo) que el individuo puede soportar.

Esto depende de las experiencias que halla tenido la persona (antecedentes de haber padecido enfermedades dolorosas), de la cultura, del sexo (se piensa que el hombre debe soportar mas el dolor que una mujer), las creencias (duelos, pensar que el dolor es una experiencia divina o por culpa de sus pecados, etc…), y de los factores psicosociales (cuando se debe enfrentar una situación de desequilibrio emocional, laboral, económico, o de perdida…además del dolor en sí) Todo esto varia de persona en persona y lo que para una es una experiencia terriblemente dolorosa para otra quizás no lo sea tanto y allí radica el problema en la valoración y tratamiento del dolor para el equipo de salud, los cuales vivimos día a día con el dolor y muchas veces lo subestimamos.


En la mayoría de los casos no se realiza una adecuada analgesia ya que existe en los profesionales de la salud la idea de:

SUBLIMACION DEL DOLOR
INADECUADA VALORACION DEL DOLOR
DOLOR SIN TTO.
TTO. INADECUADO
MIEDO A LA SEDACION ANALGESICA
MIEDO A LOS EFECTOS ADVERSOS

Hoy en día se recomienda la necesidad de investigar la presencia de dolor en todo paciente hospitalizado y el que debe resolverse de inmediato. Y debe agregarse el registro del dolor en la historia clínica como el QUINTO SIGNO VITAL.

“En general las recomendaciones son aún subutilizadas a nivel mundial, a pesar de estar demostrado que la correcta valoración del dolor, el óptimo uso de drogas, y un buen manejo de medidas no farmacológicas disminuye complicaciones, costos y la estadía hospitalaria.” International Association for the Study of Pain, 2002



2. Valoración del Dolor:

La valoración que debe realizar el enfermero se basa en algunas preguntas que son claves en el momento de recabar información, estas deben hacerse de ser posible en un ámbito de tranquilidad y sólo con el paciente, ya que la presencia de un tercero o puede desvirtuar la respuesta; ellas son:

CALIDAD: ¿Cómo es el dolor?
INTENSIDAD: ¿Cuánto duele?
LOCALIZACION: ¿Dónde duele?
TEMPORALIDAD: ¿Cuándo duele?
MODIFICACIONES: ¿Qué lo empeora? / ¿Qué lo atenúa?

En cuanto a la calidad del dolor este puede ser manifestado como quemante, punzante, pulsátil, opresivo, etc…
La evaluación de la intensidad puede realizarse por diferentes métodos:

¨ Escalas Simples visuales y verbales
¨ Escalas Multidimensionales.
¨ Escalas de Comportamiento.



¨ Planillas de Evaluación Psico-social:
- Cuestionario de McGill.
- B.P.I (Brief Pain Inventory)

¨ Medición Instrumental:
- Termografía
- Electrodiagnóstico

Los métodos que resultaron ser más efectivos, económicos y prácticos son los de las escalas verbales y visuales en los cuales el dolor puede ser “medido” mediante el uso de una escala ascendente donde 0 es la ausencia de dolor y 10 es el puntaje para el dolor insoportable o el peor dolor.
Este puede ser manifestado por el paciente que se halla orientado y que puede expresar su dolor de manera verbal o marcando con un lápiz en la escala visual análoga a la altura de cada puntuación. Además se pueden utilizar escalas de expresión facial que también se numeran de 0 a 10, en pacientes que no pueden manifestarlo verbalmente o en niños.
Se considera el puntaje 3 - 4 como dolor leve con necesidad de medidas farmacológicas o no farmacológicas para su tratamiento.

3. Tratamiento del Dolor

En cuanto al tratamiento debemos recordar que los enfermeros tenemos una visión holística del paciente y no todo tiene finalidad farmacológica; Debemos tener en cuenta que muchas veces la palabra adecuada de aliento, la información no brindada por el médico o el cirujano o simplemente una caricia puede hacer que nuestro paciente se sienta mejor y eleve su umbral de dolor.



Las herramientas con las cuales contamos principalmente son 3:

¨ FARMACOLÓGICAS

Escalera Analgésica de la OMS

¨ NO FARMACOLÓGICAS:
Fisioterapia
Técnicas Neuroestimulativas y de distracción
Terapéutica Psicológica

¨ QUIRÚRGICAS
Bloqueos Nerviosos

Dentro de las medidas no farmacológicas se deben tener en cuenta algunas técnicas que han demostrado efectos positivos en la disminución de la sensación dolorosa como:
¨ Masoterapia / Reflexología.
¨ Técnicas de respiración rítmica y lenta.
¨ Musicoterapia / Audición activa/ Imaginación guiada.
¨ Técnicas de Relajación.
¨ Distracción visual o auditiva.

En cuanto a los fármacos analgésicos debemos tener en cuenta la escalera de la OMS en la cual debemos ir subiendo los peldaños de acuerdo a la patología y a la intensidad dolorosa.
Antes debemos mencionar que en el tto. del dolor existen los analgésicos y los adyuvantes a los analgésicos que son sustancias que junto a los analgésicos se conjugan para controlar otros efectos del dolor ó efectos adversos de los analgésicos, entendiendo al dolor como la resultante del conflicto entre el estímulo que lo provoca y el total del individuo que lo padece, por ello decimos que el objetivo es el bienestar del mismo y no solo la ausencia de dolor.

AINES: primer escalón o peldaño

El dolor de baja intensidad (primer peldaño) debe ser tratado con analgésicos no opiodes es decir con AINES (antiflamatorios no esteroides) y adyuvantes como protectores gástricos (ranitidina u omeprazol), antiespasmódicos (metoclopramida), ansiolíticos (alprazolam), entre otros y de acuerdo a las necesidades del paciente.
Dentro de los más conocidos hallamos:

¨ Salicilatos ---------- AAS/Acetil Salicilato de Lisina
¨ Paraminofenoles ----Paracetamol-Acetaminofen
¨ Butazonas ------------ Dipirona-Metamizol
¨ Nicotínicos ----------- Clonixina (Dorixina)
¨ Propionatos ----------- Ibuprofeno/Naproxeno
¨ Acetatos :
Indolacéticos: Indometacina
Fenilacéticos: Diclofenac
Pirrolacéticos: Ketorolac
¨ Oxicanes --------------- Piroxicam
¨ Coxibs ------------------Celecoxib/Rofecoxib


Aspirina
500 - 1000 mg c/6-8 hs.
VO / EV
Naproxeno
500 – 1000 mg c/ 12 hs.
VO
Ibuprofeno
400 – 800 mg c/ 6-8 horas
VO/EV/IM
Ketorolac
10 mg c/8 hs. No más de 5 días
VO/EV
Diclofenac
50 mg/ 3-4comp.75mg/2-3c.
VO/EV/IM
Paracetamol
325-650 mg cada 4-6 hs.
VO
Indometacina
25 mg c/ 8-12 hs.
VO
Rofecoxib
25 –50 mg. /día
VO

Principales Acciones de los AINES:

Acción Analgésica : Dolores Articulares, Musculares, Dentarios, Cefaleas, Dolor POP, Dolor Postrauma, Dismenorreas, Oncológico.
Acción Antitérmica: Disminuye la fiebre, pero no la temperatura corporal basal.
Acción Antiinflamatoria: Por inhibición de tromboxanos y prostaglandinas.
Acción Antiagregante: Por inhibición del TXA 2. (AAS)
Acción Uricosúrica: Aumenta la eliminación de Ac.Urico (antigotosos)


Los efectos adversos de los AINES son:

Irritación a Ulceración de la mucosa Gastrointestinal.
Falla renal-Nefrotoxicidad-Nefrosis-Nefritis Aguda.
Antiagregación - Trombocitopenia – Anemia aplásica.
Toxicidad hepatocelular reversible.
Rush cutáneo – Anafilaxia.
Cefalea – Estado confusional.

OPIODES: Segundo y tercer escalón o peldaño

Opiáceo: Sustancia natural o semisintética derivada del Opio, que tiene o no actividad similar a la Morfina.

Opiode: Incluye las drogas naturales, semi-sintéticas, que producen sus efectos por la unión a receptores opiodes y específicamente antagonizados por la NALOXONA

Tipo de Opiode
(según afinidad a receptores MU.)
Fármacos Opiodes
Agonistas Puros
Morfina, Metadona, Meperidina
Fentanilo, Tramadol, Codeína
Agonistas Parciales
Buprenorfina
Agonistas –Antagonistas
Pentazocina
Antagonistas Puros
Naloxona (antídoto)
Naltrexona

Tipo de opiode
Presentación
Dosis recomendada
CODEINA
VO
30 mg. c/4-6 hs.
DEXTROPROPOXIFENO
VO, IV
50 a 100mg c/ 4-6 hs.
TRAMADOL
VO, IM, IV, SC
400mg/dia
50-100mg/4-6hs.
METADONA
VO, SC
30 mg/dia
1/3 dosis morfínica c/3hs.
MEPERIDINA
IM ,IV
20 mg/4-6hs.
PENTAZOCINA
VO, IM ,IV, SC,

150-200 mg/dia
BUPRENORFINA
SL, IM ,IV,
TRANSDERM
50 mg c/6-9hs.
FENTANILO
IV,
TRANSDERM
25-50-100 ug/hora
MORFINA
VO, IM, SC, IV
50 a 200 mg c/12hs.


- Los opiodes son sustancias que actúan a nivel del SNC y tienen acción potente analgésica y sedativa, la principal complicación con dosis de ataque (iniciales) elevadas es la depresión del sensorio y la depresión respiratoria con lo cual deben ser manejados con precaución pero sin miedo (siempre que medie el conocimiento científico, obviamente), y deben sugerirse al médico cuando los fármacos del primer escalón son insuficientes según lo manifieste el paciente.
- La combinación de los opiodes de alto poder analgésico con los AINES de alto poder antiinflamatorio la hace perfecta en el tratamiento de los pacientes traumatizados con lesiones moderadas a severas y en los pacientes con dolor crónico como el que padece cáncer, sobre todo en estadios avanzados. Algunas presentaciones combinan opiodes y aines como el dextroproxifeno y la dipirona (Klosidol®) o con el ibuprofeno (Supragesic®).
- La morfina es de elección en el tratamiento de patologías crónicas con dolor moderado a severo (como el oncológico) la presentación VO en jarabe es económica y más barata que otras.

Efectos Adversos de los opiodes:

Iniciales y Transitorios:
- Náuseas y vómitos
- Somnolencia
- Inestabilidad Hemodinámica

Continuos:
- Estreñimiento

Ocasionales:
- Prurito
- Sudoración
- Ileo paralítico
- Retención Urinaria

Síndrome de Neurotoxicidad Opiode:
- Alteraciones Cognitivas
- Delirium Tremens
- Alucinaciones
- Mioclonias
- Convulsiones
- Hiperalgesia

Depresión Respiratoria:
- Disminución de la respuesta a CO2
- Disminución de la FR.
- Se produce cuando la dosis inicial
es exagerada por vía e/v principalmente.

Estos efectos son contrarrestados por drogas adyuvantes o técnicas que previenen la aparición de las mismas. Muchas veces dependen del entrenamiento y la experiencia del médico tratante en cuanto a la farmacología y a la experiencia del enfermero avezado y que realiza una valoración adecuada y continua. Esto trae aparejado que tengamos que tener en cuenta como debe ser indicada la analgesia


4. Cómo debe indicarse la analgesia:

Valorar correctamente el dolor del Pte. (escalas y cuestionario)
Leer cuidadosamente las indicaciones del médico las cuales deben incluir:

A - SUSTANCIA ANALGÉSICA + DOSIS (en mg.) + VIA de ADM. + FRECUENCIA de ADM.

B – ADYUVANTES (según la necesidad del Pte.)

C – INDICACIÓN de DOSIS RESCATE (según valoración efectuada)


3. Sugerir al médico cambios en la medicación y/o indicación.
4. Cumplir con el diagrama de tto. diseñado.
5. Administrar correctamente la medicación indicada.
6. Evaluar la efectividad del tto. mediante la valoración continua.



Bibliografía:


BUGEDO TARRAZA. “Dolor Post-Operatorio”. Rev. Med. Chile.1994

GONZALEZ BARON. “Dolor y Cáncer”. Ed. Médica Panamericana España.2004

JUNIN M. “Módulo de formación de residentes de enfermería en Cuidados Paliativos”. GCBA. Argentina. 2003

JUNIN M. “Hoja de enfermería para la valoración del dolor y registro de analgésicos”.GCBA. Argentina. 2003