Neuropatía Diabetica (segunda parte)

¿Cuáles son las causas de las neuropatías diabéticas?

Puede que sean distintas para los diferentes tipos de neuropatía diabética. Los investigadores están estudiando cómo la exposición prolongada a niveles elevados de glucosa causa daño de los nervios. Es probable que las causas del daño nervioso sean una combinación de distintos factores:

·         factores metabólicos, tales como glucosa elevada en la sangre, diabetes prolongada, niveles anormales de grasa en la sangre (colesterol) y probablemente niveles bajos de insulina

·         factores neurovasculares, que llevan a daño de los vasos sanguíneos que transportan oxígeno y nutrientes a los nervios

·         factores autoinmunitarios que causan inflamación de los nervios

·         lesiones mecánicas de los nervios, tal como el síndrome del túnel carpiano

·         rasgos hereditarios que aumentan la susceptibilidad a sufrir daño nervioso

·         factores del estilo de vida, tales como fumar o consumir alcohol

¿Qué tipos de neuropatías diabéticas existen?

La neuropatía diabética se clasifi ca en periférica, autónoma, proximal o focal. Cada una afecta de varias maneras a diferentes partes del cuerpo.

·         La neuropatía periférica, el tipo más común de neuropatía diabética, causa dolor o pérdida de sensación en los dedos del pie, en los pies, las piernas, las manos y los brazos.

·         La neuropatía autónoma causa cambios en funciones digestivas, intestinales y vesicales, en la respuesta sexual y en la transpiración. También puede afectar los nervios asociados con el corazón y aquellos que controlan la presión arterial, así como los nervios en los pulmones y los ojos. La neuropatía autónoma también puede causar hipoglucemia asintomática, un trastorno en el cual las personas ya no son capaces de percibir las señales de advertencia cuando hay niveles bajos de glucosa en la sangre.

·         La neuropatía proximal causa dolor en los muslos, caderas o nalgas y produce debilidad en las piernas.

·         La neuropatía focal ocasiona el debilitamiento repentino de un nervio o un grupo de nervios, causando debilidad muscular o dolor. Cualquier nervio en el cuerpo puede verse afectado.

Cómo afecta la neuropatía a los nervios de todo el cuerpo

La neuropatía periférica afecta

·         dedos del pie

·         pies

·         piernas

·         brazos

·         manos

La neuropatía autónoma afecta

·         corazón y vasos sanguíneos

·         aparato digestivo

·         tracto urinario

·         órganos reproductores

·         glándulas sudoríparas

·         ojos

·         pulmones

La neuropatía proximal afecta

·         muslos

·         caderas

·         nalgas

·         piernas

La neuropatía focal afecta

·         ojos

·         músculos faciales

·         orejas

·         pelvis y la parte inferior de la espalda

·         pecho

·         abdomen

·         muslos

·         piernas

·         pies

Neuropatía Diabetica

¿Qué son las neuropatías diabéticas?

Las neuropatías diabéticas son un conjunto de trastornos nerviosos causados por la diabetes. Con el tiempo, las personas con diabetes pueden desarrollar daño de los nervios en todo el cuerpo. Algunas personas con daño nervioso no presentan síntomas, mientras que otras pueden presentar síntomas tales como dolor, hormigueo o adormecimiento—pérdida de sensación—en las manos, brazos, piernas y pies. Los problemas de los nervios pueden presentarse en cualquier sistema de órganos, incluidos el tracto digestivo, el corazón y los órganos sexuales.

Cerca de un 60 a 70 por ciento de personas con diabetes sufren algún tipo de neuropatía. Las personas con diabetes pueden desarrollar trastornos nerviosos en cualquier momento, pero el riesgo aumenta con la edad y con una diabetes más prolongada. Las tasas más altas de neuropatía se encuentran en personas que tienen diabetes por al menos durante 25 años. Las neuropatías diabéticas también parecen ser más comunes en personas que tienen problemas en controlar la glucosa en la sangre, también llamado azúcar en la sangre, así como en aquellas personas con niveles elevados de grasa corporal y presión arterial, y en aquellas que tienen sobrepeso.

¿Cuáles son los síntomas de las neuropatías diabéticas?

Los síntomas dependen de la clase de neuropatía y de los nervios que se ven afectados. Algunas personas con daño nervioso no presentan síntoma alguno. Para otras, a menudo, los síntomas iniciales son hormigueo, adormecimiento o dolor en los pies. Los síntomas iniciales son usualmente leves, y debido a que gran parte del daño nervioso ocurre a través de varios años, los casos leves pueden pasar desapercibidos por mucho tiempo. Los síntomas pueden abarcar el sistema nervioso somático, craneal y autónomo (involuntario). En ciertas personas, por lo general aquellas con neuropatía focal, el dolor inicial puede ser repentino e intenso. Los síntomas de daño de los nervios pueden incluir

·      ·         Adormecimiento, hormigueo o dolor en los dedos del pie, los pies, las piernas, las manos, los brazos y los dedos de la mano

·         Desgaste muscular de pies y manos

·         Indigestión, náuseas o vómitos

·         Diarrea o estreñimiento

·         Mareo o desmayo a causa de un descenso de la presión arterial después de incorporarse de la cama o sentarse

·         Problemas de micción

·         Disfunción eréctil en los hombres y sequedad vaginal en las mujeres

·         Debilidad

Los síntomas que no son causadas por neuropatía, pero a menudo se presentan con ésta, incluyen pérdida de peso y depresión.

Síntomas de la Artritis

Principales Síntomas de Artritis

Los síntomas de inicio son fundamentalmente inflamación de una o más articulaciones (“actividad de la enfermedad”) que consiste en el aumento del volumen de la articulación (hinchazón) con disminución del movimiento y el aumento del calor local. Además, se puede presentar rigidez matinal, el paciente siente entumecimiento e incapacidad para mover una o varias articulaciones por más de quince minutos al despertarse, y por último, se pueden presentar síntomas constitucionales como sensación de fatiga, falta de energía y fuerza, fiebre, cansancio y pérdida de peso sin motivos aparentes (Anaya et ál., 2009; Ballina & Rodríguez, 2000). Con respecto a la fatiga, algunos estudios han encontrado relaciones significativas entre esta variable con la discapacidad, con mayor dolor, con frecuentes trastornos del sueño, con mayores niveles de depresión y con bajos niveles de autoeficacia (Pollard, Choy, Gonzalez, Khoshaba & Scott, 2006; Wolfe & Michaud, 2009). Por esta línea Zautra, Fasman, Parish y Davis (2007) encontraron en un estudio con pacientes de osteoartritis, artritis reumatoide y fibromialgia que la fatiga se correlacionó con un menor efecto positivo y el dolor diario se asoció con un aumento de la fatiga. Concluyendo en este estudio que la fatiga es una característica común de las enfermedades reumáticas. La fatiga además se encuentra presente en los pacientes con enfermedades reumáticas entre un 50% y un 80% (Pelechano, 2008).

En cuanto a la evolución de la AR puede ser muy variable, desde sólo un proceso oligoarticular (pocas articulaciones) de breve duración y con lesiones articulares mínimas hasta una poliartritis (múltiples articulaciones) progresiva que evolucionan hasta deformar de manera importante las articulaciones. La mayoría de los pacientes presentan una evolución intermedia entre estos dos extremos. La progresión de la enfermedad va produciendo una degeneración de los cartílagos y un debilitamiento en los tendones, lo cual produce fuertes dolores y una reducción progresiva de la movilidad (Anaya, 1999). La incapacidad creada por la artritis se incrementa por lo general en los primeros años del diagnóstico, para posteriormente volverse más lenta al final de la vida del paciente; es posible que después de treinta años de persistencia se acelere otra vez con todos sus síntomas (Leight, Frics & Parkh, 1992).

La AR reduce la vida de las personas que la padecen entre 3 y 13 años frente a las que no la sufren (Ramos, 1999). En la AR se pueden presentar además manifestaciones extraarticulares como: 1. la anemia (hemoglobina >12gramos %) debido a la inflamación crónica, la falta de hierro y posibles hemorragias digestivas; 2. los nódulos que aparecen en áreas de extensión de las articulaciones, particularmente en codos y en las manos; 3. Problemas oculares tipo ojo seco, o síndrome de sjögren secundario; 4. vasculitis, puede manifestarse en la piel con brotes, úlceras y necrosis digital (disminución de la sangre en los tejidos de los dedos o incluso gangrena); 5. serositis, inflamación de las membranas que recubren el pulmón (pleura) y corazón (pericardio) causando dolor, dificultades para respirar, fiebre y tos –en algunos casos no se presenta manifestación clínica–; y 6. Osteoporosis con la pérdida de calcio de los huesos que los vuelve frágiles aumentando la posibilidad de fracturarse aún en pequeños accidentes (Anaya et ál., 2009).

Por tanto, todo el esfuerzo médico se centra en lograr la “remisión de la enfermedad”, es decir, en paliar o minimizar el deterioro y alcanzar la disminución de la inflamación por medio de diferentes fármacos (Ballina & Rodríguez, 2000). El tratamiento farmacológico se divide en sistémico que consiste en tomar o inyectarse medicamentos que van a actuar a diferentes niveles del organismo, disminuyendo de esa forma el compromiso de las articulaciones, y el local que consiste en medicamentos que se aplican a nivel de las articulaciones bursas u otras zonas para disminuir la inflamación local (Anaya & Rojas-Villarraga, 2009).

Artritis Reumatoide (segunda parte)

Los costos económicos directos, indirectos e intangibles de la AR son enormes, en Colombia es la segunda causa de perdida de años saludables por discapacidad en mujeres entre los 15 y los 44 años de edad (Caballero, 2004). No obstante, no se dispone en Colombia de información fidedigna sobre la prevalencia e incidencia (Gutiérrez & Londoño, 2004). Aunque la AR ocurre en todas las razas, países y culturas del mundo, en estudios colombianos se ha encontrado que ésta es menos severa en pacientes de raza negra. Esto se debe en parte a que los pacientes no tienen los genes de susceptibilidad que tienen las personas de raza blanca y mestiza. Por el contrario, los pacientes con genes susceptibles la desarrollan más severamente, así como aquellos que tienen los anticuerpos anticitrulina la desarrollan a una edad menor que aquellos que no los tienen (Anaya, González & Rojas-Villarraga, 2009). En estudios realizados por Rojas-Villarraga et ál. (2009) en Colombia, se ha encontrado que el curso de la AR y su pronóstico varía de un paciente a otro, ya que los resultados han indicado que el antecedente familiar en primer grado de AR , la presencia en suero de anticuerpos anti-CC P y un marcador genético (HLA -DR B1*0404) son los factores asociados con el deterioro articular en pacientes colombianos.

Las células del sistema inmune tales como linfocitos y monocitos entran en el espacio articular y liberan sustancias químicas que producen inflamación, tales como: enzimas, citoquinas, óxido nítrico, prostaglandinas que causan dolor y daño a las diferentes partes de las articulaciones como el cartílago y el hueso o inflamación persistente de la membrana sinovial que afecta habitualmente las articulaciones periféricas –metacarpofalángicas, metatarsofalángicas, rodillas y codos generalmente–(Anaya, 1999). Dado que es el propio sistema inmune del paciente el que ataca las articulaciones y que no se ha identificado un agente externo que cause la enfermedad, la AR es considerada entonces una enfermedad autoinmune (Anaya et ál., 2009).

Artritis Reumatoide

Introducción (primera parte)

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad articular, autoinmune, multisistémica, inflamatoria y crónica, cuyo órgano blanco principal es la membrana sinoviál. Afecta principalmente a las mujeres en una proporción 3 a 1 en el mundo con relación a los hombres y su prevalencia en la población latinoamericana es cercana al 0,5% (Delgado-Vega, Martín, Granados & Anaya, 2006; Gutiérrez & Londoño, 2004). La prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre género disminuyen en el grupo de población de edad avanzada. El inicio de la enfermedad es más frecuente durante el cuarto y quinto decenios de la vida y el pico de incidencia ocurre entre los 35 y 50 años de edad –80% de los casos– (Ramos, 1999).

Aunque su causa es desconocida, se han identificado factores endocrinos, ambientales y genéticos involucrados en su desarrollo, los cuales pueden variar de una población a otra. La existencia de agregación familiar indica su carácter hereditario.

Sin embargo, la herencia de la AR es poligénica y no sigue un patrón mendeliano (Delgado-Vega et ál., 2006; Gutiérrez & Londoño, 2004). Entre los factores relacionados se encuentra el posible efecto modulador de anticonceptivos orales, la fertilidad, la terapia de reemplazo estrogénico, la edad de la menarquia, la fertilidad y el embarazo.

Otros factores relacionados y que tienen un efecto modulador sobre el pronóstico de la enfermedad son la educación, el estatus marital, el nivel socioeconómico y el inicio de la terapia luego del comienzo de los síntomas, la adicción al tabaco y la dieta. Con frecuencia la AR compromete otros órganos distintos a las articulaciones y tiene un impacto adverso en la esfera biopsicosocial (Gutiérrez & Londoño, 2004; Rojas-Villarraga

et ál., 2009).

La incapacidad física asociada con la AR afecta el campo laboral del paciente dificultándole mantener un empleo estable. La incapacidad laboral entre los 5 y 10 años desde el inicio de la enfermedad en diferentes países es del 43% al 50%, en muchos casos no vuelven a trabajar o cuando lo hacen se encuentran con que deben ocupar un cargo de menor responsabilidad (Cadena et ál., 2003). 

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus (segunda parte)

La enfermedad como forma de ser —más que desviación del sendero de la salud—, es uno de los conceptos desarrollados en la búsqueda de un entendimiento más penetrante de las enfermedades, que tiene como punto de partida obligado a las características genéricas y particulares de las personas que las padecen. También he criticado el mecanicismo como visión dominante del organismo, destacando algunas de las cualidades más distintivas de la vida.

Al proponer el concepto de historia cultural de la enfermedad pretendo configurar una alternativa al de historia natural de la enfermedad que ha dominado y dirigido la práctica médica durante muchos decenios. Ubicar a la cultura

—con todo lo que implica— como el hilo conductor para explicar las enfermedades crónicas en su manifestación colectiva, pretende hacer evidente cómo las condiciones y circunstancias de vida de las personas son decisivas en las formas de expresión y evolución de las enfermedades crónicas. Para este propósito especifiqué lo más característico de lo histórico, lo social, lo político, lo económico y lo propiamente cultural de nuestro país, a fin de que nos aproxime al entendimiento de nuestras diferencias respecto a otras culturas de las que solemos tomar acríticamente ideas, formas de organización, técnicas o innovaciones tecnológicas.

He destacado el papel de la educación en la problemática de las enfermedades crónicas, formulé una crítica de la educación tradicional de corte instruccional e informativo por sus escasos alcances e intenté mostrar cómo la educación participativa que motiva, encauza y estimula a las personas a cambiar, es superior por sus premisas, sus alcances en los espacios propiamente educativos y sus mayores potencialidades en el ámbito que nos ocupa. Destaqué con especial énfasis el lugar fundamental que tiene el autoconocimiento no sólo como premisa de la perspectiva participativa de la educación, también para replantear la concepción misma de la educación para la salud. De los conceptos propuestos he derivado algunas implicaciones para la práctica clínica y esbozado el tipo de habilidades prioritarias a desarrollar en los médicos en formación.

Diabetes Mellitus

¿Historia natural o historia cultural de la enfermedad?

Cabe ahora reflexionar acerca de lo que se denomina “historia natural de la enfermedad”, concepto que ha dirigido las acciones de cuidado de la salud durante numerosos decenios. Dicha noción alude a ciertos patrones de aparición y evolución propios de la enfermedad atribuibles a sus cualidades inmanentes; la enfermedad se considera una entidad objetiva, independiente y diferenciada del organismo. Tal concepción de la enfermedad crónica y su devenir ha facilitado el desarrollo de medios y procedimientos de intervención para la prevención primaria, la detección temprana y el tratamiento (curativo, de limitación del daño, sustitutivo, paliativo o rehabilitatorio).

El enfoque propio de la historia natural de las enfermedades ha sido sin duda fructífero; no obstante, sus limitaciones se hacen más patentes conforme nos aproximamos al entendimiento de ciertas enfermedades crónicas. La idea de enfermedad como una entidad objetiva, autónoma, objeto de acciones técnicas e instrumentales, ha propiciado un reforzamiento de la centralidad de los médicos en todo lo relativo a la salud (iatrocentrismo), también ha facilitado que éstos perciban la participación del paciente —en el mejor de los casos— como algo secundario o complementario.

En el mismo sentido, la historia natural de la enfermedad ha contribuido a la “medicalización” de la vida humana, haciendo cada vez más dependientes a las personas comunes y corrientes de un saber heterónomo cuya idea de vida plena no va más allá de la ausencia de enfermedad y donde el sentido de la vida ha sido suplantado por una actitud ciega de sobrevivencia a toda costa.

Si compartimos el planteamiento de que las enfermedades crónicas pueden ser mejor entendidas como formas de ser diferenciadas de ciertos grupos de personas, también nos daremos cuenta que el concepto de historia natural de la enfermedad se vuelve insostenible. Propongo el concepto de historia cultural de la enfermedad como alternativa que pone al descubierto lo antes mencionado: la cultura ha tomado las riendas de la evolución humana desde sus albores, lo cual explica por qué todos los aconteceres son dependientes de la cultura que, por lo mismo, influye en el tiempo de aparición, en la forma de inicio de la enfermedad y en su evolución.

Las diferentes culturas son, en lo fundamental, las manifestaciones colectivas de las formas de ser de los grupos humanos a lo largo de la historia.

continuara....!!